федеральный номер

7(985) 786 76 83

круглосуточно

Е-mail: email@aeropharmexpress.ru

Skype: aeropharmexpress

Заболевания двигательных нейронов: систематический обзор по лечению БАС и СМА

Введение. Заболеваний двигательных нейронов БАС и СМА являются на сегодняшний день неизлечимыми заболеваниями. Тем не менее, появились новые исследования по этой теме. Этот обзор оценивает текущие виды лечения этих заболеваний.

Источники данных. Oxford Journals.

Области согласия. Рилузол остается единственным эффективным утвержденным FDA препаратом для лечения БАС.

Области разногласий. Разработка клинических испытаний и неудовлетворительные результаты исследований на человеке и животных, продолжают вызывать разногласия по вопросу лечения пациентов. Необходимы публикация более точных расчетов, критическая оценка исследований и недопущение предвзятости в публикации положительных результатов. Лучшее понимание патогенеза должно привести к более убедительным манипуляциям.

Введение

Боковой амиотрофический склероз (БАС), или заболевания двигательных нейронов (БДН), остается одним из самых разрушительных и неизлечимых неврологических заболеваний. В данной статье БАС и БДН считаются синонимами. Несмотря на то, что БАС/БДН является относительно редким заболеванием, так как большинство людей после установления диагноза умирают через 2–3 года и коэффициент заболеваемости составляет 2–3 человека на 100 000, — около 1 500 человек умирают ежегодно от этой болезни. Основные причины остаются до конца не определенными, но, как представляется, являются многофакторными, включая генетическую и экологическую составляющие.

Рилутек (Рилузол) является лицензированным препаратом для замедления прогрессирования заболевания с относительно мягким действием, а также используемого в качестве симптоматического лечения. В условиях отсутствия какого-либо лечения и ограниченного понимания причин заболевания, было рассмотрено большое количество потенциально возможных методов лечения. Некоторые из них были подвергнуты клиническим испытаниям. Методология клинических испытаний не всегда было адекватной.

Многие из этих обзоров публикуются в рамках Cochrane Collaboration, но не являются легко доступными во всех странах. Некоторые из них, однако, доступны в журнальных статьях. Систематические обзоры предоставляют основу для доказательной медицины. Результаты должны быть доступны для широкой аудитории, включая неврологов, других специалистов здравоохранения, пациентов и лиц, осуществляющих уход.

Цель обзора — дать объективную оценку имеющихся доказательств и снять предвзятость, присущую большинству обзоров.

Cochrane Collaboration — это международная некоммерческая и независимая организация, занимающаяся сбором актуальной, точной информации о результатах в здравоохранении, и легко доступная во всем мире. Она основана в 1993 и названа в честь Арчи Кокрейна, британского эпидемиолога (www.cochrane.org).

Cochrane Library в настоящее время содержит 3737 полных обзоров и 1939 протоколов. Обзор структурирован по фону, целям, методам, результатам и обсуждениям. Это электронная библиотека доступна на компакт-диске (в настоящее время пять дисков) или в Интернете. Это позволяет регулярно обновлять обзоры. Результаты доступны для широкой аудитории.

В настоящее время существуют 11 обзоров по БАС/БДН и 7 протоколов, ожидающих завершения. Есть еще на 11 обзоров по СМА другим заболеваниям двигательных нейронов. Есть также отзывы по общим нервно-мышечным и неврологическим проблемам

Кокрановский обзор лечения БАС/БДН

Глутамат блокаторы

Рилутек (Рилузол) в настоящее время является единственным препаратом, одобренным регулирующими органами для лечения БАС, включая Европу, США и Австралию. Первые исследования были основаны на гипотезе, что эксайтотоксичность глутамата, способствующая гибели нейронов при БАС/БДН, под воздействием рилузола ингибирует высвобождение глутамата.

Миллер с соавторами обследовали в четырех рандомизированных контролируемых испытаниях, в общей сложности 974 пациента, принимающих Рилутек (Рилузол) и 503 плацебо-пациентов. Они выбрали соотношение объединенной опасности на основе процента смертности (трахеостомии) за 100 мг по сравнению с плацебо Рилутек (Рилузол) на всех временных точках. Статистический анализ исследований достаточно сложный. Когда данные для дозы 100 мг в трех испытаниях были объединены, медиана выживаемости составила 14,8 месяцев для рилузол-пациентов и 11,8 месяцев для плацебо (разница 3 месяца). Миллер и др. сделали вывод, что Рилутек (Рилузол), 100 мг в день, является достаточно безопасным и, вероятно, продлевает среднюю выживаемость около 2-3 месяцев у пациентов с БАС/БДН. Было бы интересно получить результаты дальнейших испытаний Рилутека (Рилузола) в определенных группах пациентов, в течение более длительного времени, но это маловероятно, учитывая незначительный эффект и поиск более эффективных лекарств.

Антиоксидантное лечение

Антиоксиданты использовались в лечении БАС/БДН в течение многих лет. Многие пациенты до сих пор принимают антиоксиданты, такие как витамины С и Е. Витамин Е в больших дозах (> 1000 мг в день) может повысить риск геморрагического инсульта и преждевременной смерти.

Оррелл с соавторами проводили 9 рандомизированных испытаний. Не было получено достаточно доказательств, чтобы подтвердить эффективность витамина Е 500 мг, витамина Е 1 г, пять раз в день в комбинации с метионином, витамина Е и селена, или ацетилцистеина 50 мг/кг ежедневно подкожно. Также испытывались другие антиоксиданты, включающие селегилин и дегидроэпиандростерон. Но достаточных доказательств эффективности не было получено.

Низкомолекулярный антиоксидант AEOL-10150 находится в разработке. Витамин С и Е являются достаточно дешевыми, как правило, хорошо переносятся, и продолжают использоваться некоторыми врачами и пациентами — они не имеют явных противопоказаний, несмотря на отсутствие доказанной эффективности.

Цилиарный нейротрофический фактор роста

Цилиарный нейротрофический фактор роста (CNTF) является нейротрофическим фактором, который способствовал выживанию двигательных нейронов в клеточных культурах и грызунах, в том числе замедлению прогрессирования заболевания и улучшения мышечной силы у мыши с БАС/БДН.

Богиоанни и другие провели два рандомизированных контролируемых исследования, в общей сложности на 1300 пациентов с БАС/БДН. Рекомбинантный CNTF вводили подкожно три раза в неделю в первом испытании и ежедневно в более низкой дозировке. Никакой существенной эффективности продемонстрировано не было, а при более высоких дозах, наблюдались побочные эффекты.

Инсулиноподобный фактор роста. Инсулиноподобный фактор роста I (IGF-I) является естественным пептидом, обладающим нейротрофическим эффектом. Положительные изменения были зарегистрированы у ряда моделей с БАС/БДН и других моделей с нейропатией, в том числе у G93A SOD1-трансгенных мышей.

Митчелл с соавторами провели два рандомизированных контролируемых испытания. Ежедневное введение рекомбинантного человеческого IGF-I (rhIGF) подкожно, в европейском испытании на 124 мышах, получающих rhIGF-I 0,1 мг/кг/в день и 59 плацебо, никаких существенных изменений у мышей с БАС/БДН по рейтинговой шкале Appel ALS (AALSRS) за 9 месяцев лечения получено не было.

В североамериканском испытании на 89 мышах, получавших rhIGF-I 0,05 мг/кг/в день, 87 — получающих 0,1 мг/кг/в день и 90 — плацебо, было получено значительное преимущество за 9 месяцев. Комбинированный анализ обоих испытаний показал значительное преимущество по шкале AALSRS в контрольной группе.

Митчелл и другие пришли к выводу, что имеющиеся исследования не позволяют окончательно оценить клиническую эффективность rhIGF-I в БАС/БДН. У Митчелла были опасения по поводу выборки малых размеров, короткого срока испытания и выбора AALSRS в качестве источника первичной меры эффективности. Они также имели проблемы с недостающими контрольными данными и другими рисками.

Лечебная физкультура

Общий вопрос врачей и пациентов — оказывают ли эффект физические упражнения на БАС/БДН. Есть теоретические основания полагать, что избыток упражнений может быть вредным для поврежденных двигательных нервов и мышц, но в равной степени есть и преимущества влияния физических упражнений на нервный и мышечный рост и устойчивость.

Три исследования на мышах показали замедление прогрессирования заболевания и увеличение выносливости при умеренной интенсивности упражнений. Четвертое исследование показало вредное влияние физических упражнений на самцов мышей. Дал Белло-Хаас с соавторами провели два рандомизированных контролируемых исследования, давая упражнения на выносливость с умеренной нагрузкой и незначительной интенсивностью 25 пациентам с БАС/БДН, и три раза в неделю — упражнения с умеренной нагрузкой и умеренной интенсивностью 27 пациентам. При объединении результатов двух исследований, после 3 месяцев, наблюдалось значительное улучшение ALSFRS по сравнению с контрольной группой. Дал Белло-Хаас с соавторами пришли к выводу, что исследования были слишком малы, чтобы определить, является ли упражнение для людей с БАС/БДН полезными или вредными.

Энтеральное зондовое питание

Энтеральное питание через зонд обычно используется в БАС/БДН для поддержания адекватного питания и гидратации. Оно наиболее часто осуществляется с помощью чрескожной эндоскопической гастростомии (ПЭГ-трубка), а также рентгенологическим введением пищи в гастростому (РИГ).

Лангмор с соавторами провели 10 нерандомизированных исследований, сравнивающих ПЭГ- и РИГ-питанеи. Считается, что преимущество энтерального питания бесспорно, так как без какого-либо питания невозможно было принципе провести исследование.

В целом, в проведенных (не рандомизированных контролируемых) испытаниях ПЭГ явилось положительным преимуществом как при бульбарном БАС, так и при амиотрофии конечностей. Лангмор с соавторами пришли к выводу, что при низкой жизненной емкости легких ПЭГ не показана, так как это связано с плохим прогнозом.

Медикаментозная терапия боли

Боль является общей проблемой при БАС/БДН, особенно на поздних стадиях. Большая часть касается нейромускульной слабости, включая последствия положения и неподвижности. О тяжелой боли сообщили примерно 20% пациентов с БАС/БДН.

Бреттшнайдер с соавторами не проводили случайных контрольных исследований медикаментозного лечения боли при БАС/БДН. Управление болью является общим, характерным для других заболеваний, включающим нестероидные противовоспалительные препараты и опиаты. Препараты марихуаны при БАС/БДН используются не так часто, как при других болезнях, таких как рассеянный склероз, СПИД или рак.

Терапия спастичности

Мышечная недостаточность (спастичность) — общая черта БАС/БДН, и для некоторых пациентов это серьезно, из-за общей нетрудоспособности и боли.

Эшворт с соавторами проводили случайные контрольные исследования многих потенциальных методов терапии мышечной недостаточности при БАС/БДН — физиотерапия, рецептурные лекарства, продаваемые без рецепта лекарства, химический нейролизис, хирургическое вмешательство и альтернативные методы лечения. Они провели только одно случайное контрольное исследование, которое соответствовало их критериям. Это было исследование на выносливость деятельности умеренной интенсивности у 25 пациентов с БАС/БДН. К третьему месяцу, у пациентов, выполняющих 15-минутные упражнения два раза в день, было значительно уменьшена мышечная недостаточность, по сравнению с обычными действиями.

Эшворт с соавторами пришли к заключению, что единственного испытания было недостаточно для того, чтобы определить, было ли это полезно или вредно. Они считают, что необходимо исследование, чтобы проверить, полезно ли лечение антимышечной недостаточности, например, баклофеном или дантроленом, или наносят вред, ухудшая мышечную слабость и функцию. Клинический опыт показывает, что для балофен- и дантроленоподобных препаратов при мышечной недостаточности в управлении пациентами с БАС/БДН, нужно осторожное регулирование дозы, связанное с прогрессирующей природой заболевания. По понятным причинам, трудно разрабатывать и планировать соответствующее случайное контрольное исследование в этой ситуации.

Семейные БАС/БДН

Некоторые гены связаны с классической БАС/БДН мутациями в гене SOD1 (медь-цинкзависимой супероксиддисмутазы), TARDBP (TAR ДНК-связывающего белка), связанного с мутацией гена TDP-43 и FUS-ген (липосаркомы), наряду с генами, связанными с другими нарушениями двигательных нейронов. Может ли, например, БАС/БДН, связанный с SOD1 мутацией, отреагировать на специфическое воздействие.

Бенатар с соавторами пытались определить, можно ли выделить подгруппы пациентов с семейным БАС/БДН в рандомизированных контролируемых испытаниях пациентов с БАС/БДН (спорадическими в сочетании с семейными). Они выделили 41 семейных пациентов с БАС/БДН из всего лишь четырех крупных исследований. Но в клинической практике принято, что все пациенты БАС/БДН будут реагировать аналогично на лечение. И, все-таки, в будущем важно выделять и анализировать пациентов в подгруппах со специфическими генетическими мутациями. Вполне возможно, что некоторые направленной генной терапии будут направлены на конкретные генетические условия.

Кокрановский обзор для лечения спинально-мышечной атрофии (СМА)

Как правило, СМА относится к генетически определенному заболеванию, связанному с изменениями в гене SMN. Большинство пациентов — дети, но выявлено некоторое число взрослых СМА-пациентов, особенно типа IV (проксимальная форма взрослых), с возрастом начала заболевания после 35 лет.

Тип I (Верднига-Гоффмана) СМА поражает детей от рождения, никогда не будут в состоянии сидеть, и как правило умирают в возрасте 2 года.

Босбум с соавторами провели одно рандомизированное контролируемое испытание Рилутека (Рилузола) при СМА и сравнили его с плацебо-группой. Трое детей, получавших Рилутек (Рилузол), были живы в возрасте 30, 48 и 64 месяцев, в то время как все пациенты из плацебо-группы умерли. Только 10 пациентов были включены в исследование, которое не было полностью проведено из-за проблем с финансированием.

Bosboom с соавторами пришли к выводу, что медикаментозное лечение проявляет существенную эффективность в СМА типа I, но необходимо больше испытаний Рилутека (Рилузола).

Это не исчерпывающий обзор всех клинических испытаний БАС/БДН и других БДН, но данные Кокрановского обзора рандомизированных контролируемых испытаний легкодоступны и обновляются.

Рилутек (Рилузол) остается единственным лечением, демонстрирующим пользу. Отсутствие последующих клинических исследований Рилутека (Рилузола) при БАС/БДН разочаровывает, и истинный эффект данного препарата по-прежнему трудно определить.

В нашей аптеке вы можете Рилутек купить

При копировании материалов активная ссылка на наш сайт обязательна.

назад

Есть вопросы или нужна консультация по лекарствам? Позвоните нашему фармацевту!
Телефон горячей линии +7(985) 786 76 83 или пишите на почту email@aeropharmexpress.ru

 

Отзывы